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身 高:cm 体 重:kg 血 型: RH 阳 性:
过敏史:   无   青霉素   磺胺类   链霉素   其他 
慢病史:  无   高血压   糖尿病   冠心病   脑卒中   骨关节炎   骨质疏松
                       慢性阻塞性肺疾病   其他 
家族病史: 
遗传病史: 
备       注: 
填表说明:

1、现有慢性病的可选项为:高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、COPD(慢性阻塞性肺疾病)、骨关节炎、骨质疏松、其他(自己填写);

2、既往病史中,疾病列的可选项为:高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、肺部疾病、恶性肿瘤、脑卒中、精神性疾病